镶牙

　　口腔修复

    口腔修复，俗称镶牙，主要是针对牙齿缺损、牙齿缺失后的治疗工作，如嵌体、全冠、义齿等，也包括利用人工修复体针对牙周病、颞下颌关节病和颌面部组织缺损的治疗，如咬合板、牙周夹板、赝复体、义眼、义耳、义鼻等。是口腔医学中的一个重要分支，种植修复、粘结修复、美学修复是现代口腔修复发展快的领域，显著提升了口腔修复的治疗效果和水平。

    【概述】
    口腔修复指针对口腔、颌面部软硬组织缺损采用人工制作的修复体的所进行的治疗工作，还包括通过修复手段对牙周病和颞下颌关节病的治疗。

　　口腔修复学是研究用符合口腔生理和生物力学的方法修复口腔内及颌面部各种缺损的一门学科，是口腔医学的重要分支和组成部分。口腔修复学的内容包括研究牙体牙列缺损、牙列缺失及口腔颌面缺损发生的原因、临床表现、诊断、治疗方法和预防，合理地设计制作各种修复体，使之恢复和改善患者的口腔功能和形态，以保障患者口腔器官及全身的健康。

　　【适应症】
    可以通过口腔修复治疗的疾病可以分为六大类：牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失、牙周病、颞下颌关节病和颌面缺损，前三类是口腔修复治疗中的常见疾病。
　　
    【治疗手段】
    
    一、牙体缺损的修复治疗
    一般的牙体缺损可以采用充填的方法治疗，但如果牙体缺损严重，剩余牙体组织薄弱，无法为充填体提供良好的固位，剩余牙体本身和充填体无法达到足够的强度，或者为了达到更高的美观要求时，单纯用充填治疗不能获得满意的效果，就应采用修复治疗的方法。

　　针对牙体缺损修复的主要治疗手段有嵌体、部分冠、全冠（金属全冠、金属烤瓷全冠、全瓷冠）、桩核冠等。

　　二、牙列缺损的修复治疗
    部分牙齿缺失后，可以采用的治疗方法有可摘局部义齿、固定义齿（固定桥）、覆盖义齿、种植义齿等。

　　三、牙列缺失的修复治疗
    全部牙齿缺失后，下颌推荐选择的治疗方法按照先后顺序分为种植体支持的覆盖义齿、种植体支持的固定义齿、普通总义齿，上颌治疗方法有：普通总义齿、种植体支持的覆盖义齿和固定义齿。

　　四、颌面缺损的修复治疗
    颌面缺损修复手段包括：腭护板（又叫外科阻塞器）、颌导板、赝复体（义颌、义眼、义耳、义鼻，采用种植体支持和固位的赝复体往往具有的治疗效果）。

　　五、牙周病的修复治疗
    牙周炎修复治疗的方法主要包括调?、正畸矫治和牙周夹板固定等。

　　六、颞下颌关节紊乱病的修复治疗
    颞下颌关节紊乱病的修复治疗方法主要有：调鹤、鹤垫（咬合板），也包括固定修复、活动义齿。

　　【治疗过程】
    患者具体情况千差万别，具体治疗过程不会完全一样甚至差别很大。但是，多数修复治疗都包括下述的治疗步骤。

　　1． 病史采集：包括主诉、现病史、既往史、家族史、全身情况和药物过敏史等。

　　2． 口腔检查：包括对口腔内部（牙齿、牙周、咬合、粘膜、原有修复体）、口腔外部（面部、颞下颌关节）的检查，也包括通过X线、研究模型、咬合力测试、下颌运动轨迹描记、肌电图等手段所做的辅助检查。

　　3． 诊断和治疗设计：根据病史和口腔检查做出诊断和治疗设计。

　　4． 口腔修复前准备：可能包括洗牙、拔牙、补牙、牙齿矫正等治疗。

　　5． 牙体预备：由医生根据治疗需要对余留牙齿进行合理的调磨。

　　6． 取印模、灌制石膏模型。

　　7． 技工加工：由技师根据医生设计在石膏模型上制作修复体。

　　8． 修复体试戴、调整、粘结。

　　9． 复查：分为短期复查和长期复查，一般来讲，两种复查都是必要的。

　　【修复治疗计划】
    治疗计划是经过资料收集、口腔检查、综合诊断并在评估预后之后提出的，是适合患者意愿的、全面的修复治疗程序。它包括修复前的准备、修复需要的条件、修复体的类型、修复的预后等。修复科治疗计划的确定可以按照以下程序进行：

　　1． 制定治疗计划时应该充分了解患者的要求和就诊目的。分析患者要求的合理性，是否符合修复原则。如果不符合修复原则，则应说服患者，如果不能够说服患者则应停止治疗。例如一些患者口腔卫生条件很差，许多牙齿III度松动仍强烈要求按照现有条件进行修复，在无法说服的条件下应停止下步程序。

　　2． 修复医师采集病史，收集临床信息资料，进行全面口腔检查并作出合理诊断及预后分析，选择适合患者要求和适合患者自身条件的所有可能方案；3． 将上述结果告知患者，让患者自己或其家属了解患者本人的口腔情况和修复条件，并告知可能采取的修复方法、每种可能修复方法的优缺点、各自所需的修复前准备、并发症或意外情况、各自方法所需的大概时间及相关费用等。

　　4． 患者根据医师提供的上述信息从中选择适合自己的方案或意向。

　　5． 在患者有了修复意向后，医师还应就这个方案作更详细的告知。包括介绍修复所用的材料类型、具体的程序（包括修复前准备及其它科室的转诊治疗要求、转诊治疗顺序等）和大概就诊次数、复诊、复查要求以及相关费用等。对于与该方法可能发生的并发症或医疗意外情况应作进一步介绍，必要时请患者在书面协议上签字。

　　6． 将上述经医患双方认可的治疗计划记录在病历中。

　　按照上述程序详细、全面地制定和记录治疗计划对医患双方都是有益的。医师尽了告知义务，患者享有了完全的知情权和选择权，如此，才能大程度地避免医疗纠纷的发生。

　　【常用修复材料】
   
     修复科常用的材料有合金、瓷、树脂。

     其中固定修复常用的材料是合金和瓷，活动修复常用的材料是树脂和合金。

     常用合金按照价格高低分为贵金属和贱金属，金合金是常用的贵金属，镍铬合金、钴铬合金是常用的贱金属。
　　【治疗时间】

     修复治疗是医患之间交流、制定并逐步完成治疗方案的过程。根据患者就诊程序、任务和内容的不同大致可分为初诊、复诊和复查三种形式。三种形式的划分，有利于从理论上对临床接诊的任务和内容进行理解，它表明的是临床接诊过程中存在的三个阶段。
　　
     修复治疗的次数和疗程与修复治疗方法、患者具体情况、修复体加工时间等因素有关。一般来讲，从修复医生开始治疗到修复体戴入，牙体缺损的嵌体、全冠修复需要就诊2-3次，疗程为2-3周；牙列缺损的固定桥修复需要就诊3-5次，疗程为2-4周；牙列缺损的可摘局部义齿修复需要就诊2-6次，疗程为2-6周；牙列缺失的全口义齿修复需要就诊5-7次，疗程为4-8周。

　　如果涉及到较多的美学、咬合、复杂的牙体预备等方面的治疗内容，医生会采用研究模型、诊断蜡型、过渡修复等手段，治疗周期会延长数周到数月不等。

　　【修复前准备】
    修复治疗就像盖楼，修复前的准备工作就像打地基，只有地基牢靠了，将来的修复治疗才顺利，所做的修复体也会更耐久。所以，修复前的准备工作是非常重要的，当您需要修复治疗时，一定要重视医生告知的修复前准备工作。

　　修复前的口腔准备是指经过全面检查、诊断之后，按照拟定的口腔修复设计，对口腔组织的病理情况或影响修复效果的情况，进行适当的处理，以保证预期的效果。

　　医生根据临床检查情况建议您修复前所做的准备工作可能有：

　　【修复前口腔的一般准备】
    一、 去除不良修复体当口腔内的修复体已丧失功能，并刺激周围组织而又无法进行修改的，以及对一些设计和制作不当的不良修复体均应去除。

　　二、 拔除无法保留的牙齿保留天然牙和经过根管治疗的牙根，有利于义齿的支持、固位和稳定, 并防止牙槽骨的吸收。另外，牙周膜具有本体感受器, 当承受?力时可将信号传入神经中枢。同时，牙周膜感受器具有很强的生理辨别能力，具有辨别方向、区别食物体积大小等能力。故从口腔修复治疗效果考虑，应尽量保留天然牙及牙根。但是，当出现以下情况时，应考虑拔除。

　　1、 一般来说，对于牙槽骨吸收达到根长2/3以上，牙松动达3度者应予以拔除。

　　2、 残根、残冠大面积缺损达龈下，无法利用牙冠延长术或正畸牵引等获得生物学宽度要求的。

　　3、 残根、残冠缺损虽位于龈上或齐龈，但牙根短，无法利用桩核修复或无法用于覆盖基牙的。

　　4、 其它无法进行完善牙体牙髓治疗的牙齿。

　　5、 严重干扰修复进行的错位牙、移位倾斜牙、阻生牙等。

　　6、 位于正常?曲线或颌弓之外的牙齿，影响到颞下颌关节运动, 对修复无帮助并且有妨碍, 且影响咀嚼功能时应拔除。

　　7、 对个别孤立牙的去留应根据孤立牙的牙体、牙周健康情况，牙冠的形态、位置、部位、慎重地予以考虑，例如近中倾斜的智齿，但下颌其它牙均缺失且牙槽嵴吸收已平，如留之则有利于义齿的固位和支持，应保留。但对义齿无助且又有妨碍的应拔除。

　　三、牙周治疗

    1、 牙齿洁治：牙周组织的健康可确保印模的准确性，对修复体的远期成功也至关重要。因此，在修复治疗前应进行洁治，清除牙结石和菌斑，并保持良好的口腔卫生。

　　2、 牙周系统治疗：对于牙周炎患者，应该进行牙周系统治疗，以确保天然牙齿的功能和稳定。

　　3、 牙周手术治疗：对于外伤或龋齿等导致的患牙边缘位于龈下很深要求暴露边缘或者重新建立生物学宽度的情况需要进行牙冠延长术；对于露龈笑、牙龈线不协调等要求进行美观修复时需要进行牙龈美学手术。

　　四、 牙体牙髓科治疗
    对于余留牙中的龋齿应根据牙髓情况分别进行充填治疗、根管治疗。

　　五、 口腔粘膜疾患的治疗
    如果口腔粘膜组织有溃疡、白色损害、炎症等粘膜病征，必须先做治疗，以免修复操作和修复体本身对粘膜产生刺激而使疾患加重。对于有义齿性口炎的患者，除了彻底停戴旧义齿后，还需积极采取措施消除炎症。

　　【修复前的外科处理】
    口腔软硬组织的正常形态结构是口腔修复成功的重要条件。对尖锐的骨尖、明显的骨突、骨嵴形成过大的组织倒凹，增生的软组织、松软粘膜组织等，均应进行外科修整。无论是软硬组织增生，还是萎缩或缺损，一般都可通过外科处理解决。例如：如果牙槽嵴低平影响修复体固位，可通过牙槽嵴唇颊沟加深术或前庭成形术、牙槽嵴重建术解决。

　　修复前的正畸治疗
   一、 当出现以下情况时，应当在修复前进行微小移动的正畸治疗（MTM）。一般只限于对牙齿少量的移动，不涉及?的大量调整。

　　1、 各种原因引起的牙错位、移位，当影响到修复治疗时可采用正畸治疗矫正位置。如牙缺失后长期未进行修复造成缺隙两侧牙倾斜移位，用固定修复无法获得共同就位道时，可采用MTM矫正至正常位置。

　　2、 当外伤、龋损导致断面或根面位于龈下，当患牙根长及支持骨足够时，可通过MTM将患牙牵引到适当位置，以暴露断面或根面而达到保留和修复患牙的目的。

　　3、 当牙列缺损伴有前牙间隙或仅有前牙间隙需要消除间隙进行美观修复时可先将间隙关闭或集中到适当位置后再进行修复。

　　二、 当患者有深覆?、深覆盖、?曲线不良、牙齿明显移位等严重畸形时，在条件许可的情况下，应当在修复前采用系统全面的正畸治疗，以矫正患者的?曲线，?类型，好使其在达到个别正常?后才开始修复治疗。但是，由于修复科患者大多是成人，成人正畸的难度、成功率以及并发症必须考虑。同时，还需结合患者的治疗要求、患者的时间和经济承受能力等因素综合考虑。该方案必须通过与正畸专业医师的共同会诊并慎重考虑后方能实行。

　　【修复后注意事项】

    不同类型的修复体戴用后注意事项会有所不同，下面列出共性的内容。

　　1. 口腔卫生很多情况下，修复体戴用会加大口腔卫生保持和清洁的难度，如果不加注意，容易导致龋病、牙周病的发生。要遵循医生指导，在清洁天然牙的同时，也要注重对修复体的清洁。活动义    齿睡觉前要摘下泡在凉水中。

　　2. 保护修复体的观念尽量不用前牙切咬较硬食物，后牙也不要咬过硬食物。摘活动义齿时推拉卡环或推拉基托，不要用力过大。戴活动义齿时不要用牙咬合就位，以防卡环变形或义齿折断。

　　3. 遇到问题及时找医生处理遇到疼痛、炎症、义齿损坏等问题时，请您不要自行做处理，以防延误甚至加重病情，应及时联系医生复诊。

　　4. 定期复查修复治疗完成后，正常情况下，一般半年到一年复查一次，医生在做常规口腔检查的同时，可以针对修复体做系列检查，必要时需要进行调整或修理。

　　5. 正确理解和面对适应的过程修复体戴用后，从生理、心理角度，都存在一个适应过程。特别是活动修复体，由于体积较大，容易产生异物感甚至恶心或呕吐，发音也可能受到影响，适应所需时间要长一些。对于适应的过程，戴用修复体后不要急躁，理解适应的过程，绝大多数患者均可很好的适应并使用修复体。[1-2]

　　【修复后可能的问题及对策】

    1. 疼痛常见表现有：咬合痛、自发痛、放射痛等。

　　对策：在线咨询，由医生诊治。

　　2. 炎症常见症状包括：牙龈红肿、牙龈出血、疼痛等。

　　对策：保持口腔卫生；在线咨询，由医生诊治。

　　3. 修复体松动、脱落常见表现：牙齿敏感、异味、修复体脱出等。

　　对策：保存好修复体；及时在线咨询，由医生诊治。

　　4. 修复体破损常见表现：崩瓷、裂纹、折断、变形。

　　对策：停戴义齿；在线咨询，由医生诊治。

　　5. 咀嚼功能差常见表现：嚼不烂。

　　对策：在线咨询，由医生诊治。

　　6. 活动义齿摘戴困难常见表现：摘戴费力。

　　对策：在线咨询，由医生诊治。

　　7. 食物嵌塞常见表现：义齿与组织之间出现嵌塞和滞留食物。

　　对策：在线咨询，由医生诊治。

　　8. 咬颊、咬舌常见表现：进食时咬腮、咬舌。

　　对策：在线咨询，由医生诊治。

　　9. 材料过敏常见表现：粘膜充血、疼痛。

　　对策：停戴义齿；在线咨询，由医生诊治。

　　10. 发音不清晰常见表现：戴用修复体后“大舌头”，发音受影响。

　　对策：尝试适应；如实在无法适应，在线咨询，由医生诊治。

　　11. 唾液增多、味觉降低常见表现：戴用修复体后唾液分泌多，口内味觉降低，吃饭不香。

　　对策：坚持戴用义齿，可逐渐习惯；必要时在线咨询。

　　12. 异物感、恶心、呕吐常见表现：戴用修复体后异物感明显，甚至出现恶心、呕吐。

　　对策：尝试适应；如实在无法适应，在线咨询，由医生诊治。

　　13. 咀嚼肌和颞下颌关节不适常见表现：肌肉酸痛，关节酸痛甚至弹响。

　　对策：停戴义齿；在线咨询，由医生诊治。

　　【专家观点】

    口腔修复治疗是一种很常见的口腔治疗工作，简单的修复治疗口腔全科医生亦可胜任，如嵌体、简单冠桥和可摘局部义齿、护齿器等。但是，复杂的修复治疗如美学修复、多个冠桥修复、复杂可摘局部义齿、全口义齿、颌面缺损修复、牙周夹板、咬合板，要求医生具有较高的专科素养，在有条件的情况下好请修复专科医生诊疗。

　　某些医疗机构将修复治疗作为牙列不齐的首选治疗方法，这样的做法是错误的。在多数情况下，牙列不齐首选治疗方案是正畸治疗，通过正畸移动牙齿可以很好的矫正牙列不齐的问题。

　　种植修复治疗经过近20年的快速发展，已经成为一种成熟的、可靠的修复治疗方法，对于牙列缺损、牙列缺失和颌面缺损的患者，在全身条件、口腔局部条件和个人经济条件允许的情况下，往往是首选的治疗方法。

　　修复体并不是一劳永逸的，口腔软硬组织的情况会随时间而变化、修复体也存在磨损、老化等问题，尤其是活动修复体。在修复治疗后，一定要注重保护、注重定期复查，及时发现问题及时处理，能更好的保护您的口腔健康。[3-4]